Pré-Internação

 

O SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente do Hospital Alvorada Moema, está disponível para esclarecer dúvidas e dar assistência aos pacientes e familiares durante a permanência no Hospital. Informações sobre a melhor forma de utilizar os serviços oferecidos pelo Hospital Alvorada, dúvidas ou quaisquer outras observações poderão ser dirigidas ao Serviço de Atendimento ao Cliente pessoalmente ou através do telefone (11) 2186-9791.

Para agilização e segurança, nossa equipe de atendimento entrará em contato previamente com nossos clientes, a fim de levantar alguns dados necessários à Internação e também para orientar sobre documentos exigidos e horários de chegada. Essas informações poderão ser enviadas por email, bastando preencher o formulário abaixo. Após o recebimento dessas informações, um dos nossos funcionários do Serviço de Pré Internação, entrará em contato.
(Obs: = campos de preenchimento obrigatório)
 PACIENTE:
Nome completo
E-mail
CEP
Endereço
Complemento (número/apto)
Bairro
Cidade
Estado (UF)
País
Sexo Feminino     Masculino
Estado Civil
Escolaridade
Profissão
Nacionalidade
RG
CPF
Nome do Pai
Nome da Mãe
Telefone
Celular
Possui plano de saúde? Sim     Não
Qual?
Nome do Plano
Número do Cartão de Identificação
Validade
Nome do Médico Responsável



 RESPONSÁVEL:
Nome Completo do Responsável
Nascimento
Sexo Feminino     Masculino
Estado Civil
Escolaridade
Profissão
Nacionalidade
RG
CPF
CEP
Endereço
Complemento (nº/apto)
Bairro
Cidade
UF
Telefone
Celular
E-mail
Grau de Parentesco
 

 

Para esclarecimentos entre em contato pelo Telefone : (11) 2186-9791